Estimulação Cerebral Profunda na Doença de Parkinson

As complicações do uso prolongado de levodopa na doença de Parkinson são bem conhecida e geralmente incluem flutuações motores, discinesias e sintomas psiquiátricos. Adicionalmente, um grupo de pacientes apresentam tremor refratário ao tratamento medicamentoso, embora apresentem melhora dos outros sintomas cardinais da doença.
A estimulação cerebral profunda foi introduzida no tratamento da doença de Parkinson no início da década de 90 como um tratamento efetivo para pacientes selecionados. Ela consiste no implante cirurgico de um eletrodo em núcleos profundos (globo pálido interno e núcleo subtalâmico) do cérebro. Estimulação crônica de alta frequência é fornecida através de um gerador implantado no subcutâneo da parede anterior do tórax. Esse método é superior as cirurgias de ablação realizadas até então, pois além de serem reversíveis, a estimulação pode ser ajustada de acordo com a resposta clínica. Candidatos ideais para o implante de eletrodos profundos são pacientes jovens (< 70 anos) com tremor refratário ou discinesias e flutuações motoras, sem déficit cognitivo, com poucas comorbidades e com boa resposta à levodopa e outros medicamentos para a doença. Deve-se ressaltar que a instabilidade postural, problemas com a fala e deglutição não respondem ao implante de eletrodos. Estima-se que apenas 10 a 15% dos pacientes com Parkinson são candidatos para o implante de eletrodos. Uma outra limitação importante é o elevado custo, inacessível para uma parcela significativa dos pacientes.

Sintomas que Antecedem a Doença de Parkinson

O desenvolvimento de tratamentos modificadores da evolução das doenças degenerativas, incluindo a doença de Parkinson, é dificultado pelo acometimento substancial imposto pela doença no momento do diagnóstico. Por isso é importante desenvolver estratégias para tentar diagnosticar a doença numa fase pré-sintomática. Infelizmente, nenhum biomarcador confiável para o diagnóstico de Parkinson foi descoberto no sangue, urina ou líquor até o presente momento. Já o uso de técnicas de neuroimagem, particularmente SPECT e PET scan, têm se revelado mais promissor. A visualização da síntese de dopamina nos terminais nervosos nigroestriatais através de PET com fluorodopa ou SPECT com transportador de dopamina são métodos sensíveis e específicos para o diagnóstico pré-sintomático de alterações na substância negra e suas projeções estriatais. Entretanto, essas técnicas são muito caras e não estão disponíveis para uso clínico de rotina na maioria dos centros brasileiros.

Genética e Doença de Parkinson

Pacientes e familiares geralmente perguntam, diante de um novo caso de doença de Parkinson, se a doença é genética? Essa pergunta aparentemente simples tem resposta complexa. Em uma minoria dos casos há transmissão genética através de genes já definidos como alfa-sinucleina (SNCA), leucine-rich repeat kinase-2 (LRRK2), Parkin, PTENinduced kinase-1 (PINK1) e DJ-1, entretanto o modo de transmissão não é mendeliano, ou seja, não há um padrão autossômico dominante ou recessivo clássico, exceto em raríssimas famílias. Ainda que o risco de adquirir doença de Parkinson seja 3 vezes maior quando há um parente de primeiro grau com a doença, um gene causador geralmente não pode ser identificado. Qual a razão dessa hereditariedade oculta? Algumas respostas têm surgido através dos estudos do genoma de grande número de pacientes. Esses estudos têm identificado alguns novos genes possivelmente implicados no desenvolvimento de doença de Parkinson aparentemente esporádica. Chama atenção que alguns genes também estão ligados às formas genéticas raras (SNCA e LRRK2), apoiando a teoria de que há mecanismos comuns para o desenvolvimento das formas esporádicas comuns e genéticas raras da doença de Parkinson. De qualquer forma, a contribuição individual de um único locus genético é pequena.
Um outro interessante fator de risco têm surgido recentemente na literatura. Neurologistas têm observado já há algum tempo que pacientes com doença de Gaucher (uma doença metabólica rara do armazenamento dos lisossomos com transmissão autossômica recessiva e comprometimento neurológico, hepático, esplênico e ósseo) desenvolvem sintomas parkinsonianos numa frequência 5 a 6 vezes maior que a população geral, incluindo os pacientes que são apenas portadores assintomáticos da doença. Pacientes com doença de Gaucher ou portadores assintomáticos da doença que desenvolvem Parkinson geralmente apresentam início mais precoce dos sintomas e disfunção cognitiva mais acentuada. Portanto, mutações no gene da glucocerebrosidase (GBA), responsável pela doença de Gaucher, são consideradas hoje um outro fator genético importante para a doença de Parkinson.
Esses dados destacam a importância da genética na genênese da doença de Parkinson, entretanto é certo que, fatores genéticos isoladamente, não determinam o desenvolvimento da doença. Sabe-se que numerosos fatores ambientais podem ter um papel importante no desenvolvimento da doença como a toxina MPTP e a exposição a pesticidas. Por outro lado, há fatores possivelmente protetores como uso de cafeína e tabagismo. Portanto, a maioria dos casos de doença de Parkinson tem etiologia multifatorial, com fatores genéticos e ambientais contribuindo de forma independente em intensidades variáveis em cada caso.